Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося вич-инфицированным

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 сентября 2015 г. N 548 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями 3 июля 2013 г., 11 сентября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                      В __________________________________

                                              (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                      ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

      НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, статус по отношению

                        к ребенку (родитель, усыновитель,

________________________________________________________________________,

                опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

 (указываются на основании документа подтверждающего регистрацию (учет)

                         по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу   назначить   ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание  назначения ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, (детей) отметить знаком "V")

     1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума;

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением ежемесячного

пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося ВИЧ-инфицированным,

составил: _______________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

     2) независимо от дохода семьи, в случае воспитания ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, одиноким родителем;

     3) независимо от дохода семьи, если один из родителей, не работает в

связи  с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся

ВИЧ-инфицированным.

     Прошу  перечислять ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в: ______________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации __________________________

________________________________________________________________________.

                   или индекс отделения почтовой связи)

     Об   обязанности   извещать  орган  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного

пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося ВИЧ-инфицированным,

либо  об  изменении  фамилии,  имени, отчества, паспортных данных, номера

счета,  указанных  в  заявлении, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со

дня  наступления  указанных  обстоятельств  (о  превышении среднедушевого

дохода  семьи  над  величиной прожиточного минимума - в течение месяца, в

котором наступило указанное обстоятельство), мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

 (дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.   _____________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)