Приложение 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 507 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.
3 июля 2013 г., 19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                   защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                        ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае обращения за назначением

        дополнительного единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  дополнительное  единовременное  пособие  при   рождении

(усыновлении, удочерении) _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за 6 месяцев,

предшествующих    месяцу    подачи    настоящего   заявления,   составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб. __ коп., удерживаемые по __________________________________________.

                             (основание для удержания алиментов, фамилия,

                                  имя, отчество лица, в пользу которого

                                         производятся удержания)

     Прошу  перечислить   дополнительное   единовременное    пособие   в:

_________________________________________________________________________

                (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г.                      _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г.                      _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)