Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 509 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 3 июля 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

                                 данные документа удостоверяющего

                        _________________________________________________

                         личность, реквизиты документа, подтверждающего

                        _________________________________________________

                                 полномочия представителя заявителя)*

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ 

                      У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Кому ___________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

Документ удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие  в  связи  с  установлением  факта

поствакцинального осложнения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, которому установлен факт поствакцинального осложнения	Год, число и месяц рождения
1.

Прошу перечислить единовременное пособие в: _____________________________

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения почтовой связи)

"__" ________________ 201_ г. _________________________

(дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. N ____ _________________________

(дата и номер регистрации заявления)   (подпись специалиста)

______________________________

     * Заполняется в  случае  обращения  за  назначением  единовременного

пособия представителя заявителя.