Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 126 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении ежемесячной денежной

                    компенсации в возмещение вреда

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в  возмещение  вреда

(далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1  закона области от 10

мая 2000 года  N 491-ОЗ  "О   дополнительном   материальном   обеспечении

граждан, подвергшихся  воздействию   радиации   вследствие   радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь письменно сообщить в уполномоченный  орган  в  сфере  социальной

защиты населения в 14-дневный срок о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты компенсации (выезд за пределы Вологодской области  на

постоянное место   жительства   со   снятием  с  регистрационного  учета,

назначение   аналогичной   выплаты   по   федеральному  законодательству,

истечение   срока  инвалидности,  вступление  в  повторный  брак,  утрата

получателем права на компенсацию).

"__" ______________ 20__ г.           _____________________

                                       (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _______ _____________________

 (дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных. Получателем  аналогичной  компенсации

по федеральному законодательству не значится или не является с

________________________________________________________________________.

_________________/_______________________________________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку

                   данных)