Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 27 марта 2014 г. N 142 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 27 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                               полномочия)

                                   ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________ телефон: ______________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя _______________________

"__" ___________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста органа социальной

защиты (МФЦ) __________________________