Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 августа 2015 г. N 489 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 20 мая 2013 г.,
17 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении денежных компенсаций на оплату

                        жилого помещения и коммунальных услуг

                              отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

телефоны: раб. __________________________________, дом. _________________

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета ( СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

прошу назначить мне:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа,

(ненужное зачеркнуть)

     Являюсь ___________________________________________________________.

                            (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на  получение  мер  социальной  поддержки,

выдан

_________________________________________________________________________

                         (указать когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

     Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется

при отсутствии задолженности по оплате жилого  помещения  и  коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное место жительства за  пределы  области;  переход  на  получение

аналогичных выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на  получение

денежной компенсации), письменно сообщить уполномоченному органу о  таких

обстоятельствах.

     Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют зарегистрированные совместно со мной члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (причина отсутствия)*

2. ______________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (причина отсутствия)*

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

     Обязуюсь в течение 14 дней письменно сообщить уполномоченному органу

о   досрочном   увольнении   с   военной  службы  по  призыву,  досрочном

освобождении  из  мест  лишения  свободы,  досрочном  окончании  обучения

(работы) за пределами Российской Федерации указанных граждан, а  также  о

явке или обнаружении места пребывания гражданина,  признанного  безвестно

отсутствующим.

"__" ____________ 20__ г.                 _________________

                                         (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г. N ____        ____________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)