Приложение 2. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 153 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 1 апреля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                            (уполномоченный орган

                                    _____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

  имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне/ мне на моего ребенка _______________________________

компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи  с

эвакуацией (переездом) на новое место жительства в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26   ноября   1998 года   N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии  на  производственном   объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: __________________________________________________________.

       (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)