Приложение 3. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 153 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 1 апреля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                В _______________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты

                                _________________________________________

                                              населения)

                                от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                 данные,

                                _________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

   имущества в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

Прошу назначить _________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

на ребенка* _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

__________________________________, телефон: ___________________________,

данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

компенсацию стоимости проезда, расходов по перевозке имущества в связи  с

эвакуацией (переездом) на новое место жительства в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие аварии  на  производственном   объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча" по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                              связи)

"__" _________________ 201_ г.                      _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" _________________ 201_ г.                      _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

______________________________

(*) Заполняется   при  обращении  за  назначением  компенсации  стоимости

проезда, расходов по перевозке имущества в связи с эвакуацией (переездом)

на новое место жительства на ребенка.