Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 502 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

           О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку)

проживающий (ая) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

        подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     В случае отсутствия у заявителя (второго родителя) трудовой книжки.

     Подтверждаю, что заявитель _______, второй родитель _______ нигде не

работал   и   не   работает   по  трудовому  договору,  не   осуществляет

деятельность   в  качестве  индивидуального  предпринимателя,   адвоката,

нотариуса,   занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к   иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии  с

федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации  и   (или)

лицензированию.

Для направления межведомственных  запросов  о  предоставлении   сведений,

необходимых для

назначения   единовременного   пособия  при  рождении  ребенка,   сообщаю

следующие данные:

страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в   системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

        подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

"__" _____________________ 201__ г. ___________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись заявителя)

"__" ______________________ 201__ г. N _____ ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)