Приложение 3. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 апреля 2014 г. N 157 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                     ____________________________________

                                                    населения)

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                                   полномочия)

                                    _____________________________________

                                  заявление

       о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

     В соответствии с законом области от 29 декабря 2003  года  N  982-ОЗ

"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"

прошу выплатить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. ребенка)

и   компенсацию   в   размере   50   процентов  стоимости  проезда  лица,

сопровождающего ребенка к месту лечения _________________________________

______________________________________________________________ и обратно.

        (полное наименование санаторно-курортной организации)

     Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

Сообщаю, что по состоянию на _____________________________________ 201_г.

 (указывается дата отъезда ребенка к месту санаторно-курортного лечения)

семья ___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

являлась (не  являлась)  получателем  социального  пособия  на  основании

(нужное подчеркнуть)

социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии

              (нужное подчеркнуть)

со  статьей  2  закона  области  от  1  марта  2005  года  N  1236-ОЗ  "О

государственной социальной помощи в Вологодской  области";  состав  семьи

________________________________________________________________________:

                         (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес регистрации

     Сообщаю, что общий доход семьи _____________________________________

                                        (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в  санаторно-курортную

или иную организацию,  осуществляющую  санаторно-курортную  деятельность,

составил: ______________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц	Всего за три месяца

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

                          подпись представителя заявителя

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

дата регистрации заявления        подпись специалиста