Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                              ___________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа, адрес)

                             от _________________________________________

                             проживающему(ей) ___________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия ___________ N _______________

                             выдан (кем) ________________________________

                             ____________________________________________

                             Дата выдачи ________________________________

                             Телефон ____________________________________

                             ____________________________________________

                          (документ, подтверждающий полномочия заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефон ___________________, паспорт: серия ________ номер _____________,

выдан ___________________________________________________________________

____________________________________________ дата выдачи ________________

государственную социальную  помощь  в  виде  единовременной  материальной

помощи, в связи с тем, что ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход  семьи,  состоящей

из ___ человек, составил _______________ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ______________ тыс. рублей.

(Доходы   каждого   члена   семьи  или  одиноко  проживающего  гражданина

учитываются   до   вычета   налогов   и    сборов,   в   соответствии   с

Федеральным законом от 5 апреля  2003  года  N  44-ФЗ  "О  порядке  учета

доходов   и    расчета  среднедушевого   дохода семьи  и  дохода  одиноко

проживающего гражданина  для признания   их  малоимущими  и  оказания  им

государственной социальной помощи").

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)
Итого

     В собственности заявителя (члена семьи заявителя)___________________

имеется имущество _______________________________________________________

                     (квартира, дом, автомобиль, дача, другое)

     Государственную социальную помощь в  виде  предоставления  социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от

17 июля 1999 года N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной  помощи"  (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                    (ФИО, получает, не получает)

     Подтверждаю:

     - правильность и полноту сообщенных сведений;

     - что   в   случае   изменения  состава  семьи,  доходов  получателя

государственной социальной помощи обязуюсь сообщить о них  в  пятидневный

срок в __________________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

     - что в случае установления недостоверности сведений сумма оказанной

государственной  социальной  помощи  должна  быть  возмещена  получателем

помощи добровольно или будет взыскана в судебном порядке.

     Получателю государственной социальной помощи известно, что:

     - для определения нуждаемости в оказании государственной  социальной

помощи, ее вида и размера в течение 5 дней со дня подачи заявления  будет

проведено обследование материально-бытового положения семьи заявителя  по

адресу, указанному в заявлении;

     - при выявлении нуждаемости в назначении государственной  социальной

помощи в виде социального пособия на основании  социального  контракта  с

получателем помощи будет заключен социальный контракт, в  соответствии  с

которым получатель помощи обязан выполнять  мероприятия,  предусмотренные

программой социальной адаптации. При невыполнении  мероприятий  программы

социальной адаптации орган социальной защиты  населения  в  одностороннем

порядке   прекращает   оказание   государственной   социальной  помощи  в

соответствии со статьей 6.1 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ

"О государственной социальной помощи в Вологодской области".

     Выплату прошу произвести через:

     1) ______________________________________, счет ___________________.

 (указать наименование кредитной организации)

     2) отделение связи ________________________________________________.

     3) кассу __________________________________________________________.

"_____" ____________ 20___ г.             _______________________________

                                          подпись представителя заявителя