Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа, адрес)

                             от ________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                             проживающего(ей) адресу ____________________

                             ____________________________________________

                             паспорт серия _____________ N ______________

                             выдан (кем) ________________________________

                             ___________________________________________,

                             Дата выдачи ________________________________

                             Телефон ___________________________________,

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  мне  (моей  семье) государственную  социальную

помощь в виде единовременной материальной помощи, в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю, что за  последние  3  месяца  денежный  доход  моей  семьи,

состоящей из _______ человек, составил _______________ тыс. рублей, доход

в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _____________

тыс. рублей. (Доходы   каждого   члена  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина учитываются до вычета  налогов  и  сборов,  в  соответствии  с

Федеральным законом от 5 апреля  2003  года  N  44-ФЗ  "О  порядке  учета

доходов   и   расчета   среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего гражданина  для  признания  их  малоимущими  и  оказания  им

государственной социальной помощи").

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)
Итого

     В личной собственности (членов моей семьи) имеется имущество _______

_________________________________________________________________________

                   (квартира, дом, автомобиль, дача, другое)

     Государственную социальную помощь в виде  предоставления  социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от

17 июля 1999 года N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной  помощи"  (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                      (получаю, не получаю)

     Подтверждаю:

     - правильность и полноту сообщенных сведений;

     - что   в   случае   изменения  состава  семьи,  доходов  получателя

государственной социальной помощи обязуюсь сообщить о них  в  пятидневный

срок в __________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

     - что в случае установления недостоверности сведений сумма оказанной

государственной социальной помощи должна быть возмещена мною  добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

     Мне известно, что:

     - для определения нуждаемости в оказании государственной  социальной

помощи, ее вида и размера в течение 5 дней со дня подачи заявления  будет

проведено  обследование  материально-бытового  положения  моей  семьи  по

адресу, указанному в заявлении;

     - при выявлении нуждаемости в назначении государственной  социальной

помощи в виде социального пособия на основании социального  контракта  со

мной  будет  заключен  социальный  контракт,  в  соответствии  с  которым

обязуюсь выполнять  мероприятия,  предусмотренные  программой  социальной

адаптации. При невыполнении мероприятий  программы  социальной  адаптации

орган социальной защиты  населения  в  одностороннем  порядке  прекращает

оказание государственной социальной помощи в соответствии  со статьей 6.1

закона области  от  1  марта  2005  года  N  1236-ОЗ  "О  государственной

социальной помощи в Вологодской области".

     Выплату прошу произвести через:

     1) ___________________________, счет N ____________________________.

       (указать наименование кредитной организации)

     2) отделение связи ________________________________________________.

     3) кассу __________________________________________________________.

"_____" ____________ 20___ г.                         ___________________

                                                       подпись заявителя