Приложение 3.1. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2016 г. N 57 настоящее приложение дополнено приложением 3.1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3.1
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения,

                                                     адрес)

                                     от ________________________________,

                                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу выдать справку о размере среднедушевого дохода (среднедушевого

дохода семьи) ___________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

в целях оказания бесплатной юридической помощи в связи с тем, что _______

(его семья) является получателем:

     социального пособия на основании социального контракта;

     ежеквартального социального пособия

              (ненужное зачеркнуть)

в соответствии с законом  области  от  1  марта  2005 года  N 1236-ОЗ  "О

государственной социальной помощи в Вологодской области".

     Справку   прошу   выдать  на  руки,  направить  по  почте  (ненужное

зачеркнуть).

"__" _____________ 201_ г.                       ___________________

                                                 (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_ г.                      ______________________

(дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)