Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 июня 2012 г. N 250 "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности (в редакции приказа от 6 ноября 2012 г. N 491)"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Приложение 3. Заявление о назначении помощника
Приложение 3. Заявление о назначении помощника
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 апреля 2013 г. N 128 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 17 апреля 2013 г.)
Образец
В орган опеки и попечительства
______________________________
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении помощника
от гр. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефоны: раб. ________________ дом. ____________________________________
Паспорт ______________________ N ____________________ выдан _____________
от ______________________________________________________________________
Прошу назначить мне помощника __________________________________________,
_________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)
проживающего по адресу: ________________________________________________,
на основании договора __________________________ от _____________________
С правами и обязанностями помощника ознакомлен(а).
_____________________ ___________________
дата подпись
Заявление зарегистрировано ___________________ N ________________________
Принял специалист _______________________________________________________