Приложение 2. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                     (от опекуна (попечителя), приемного

                                      родителя, усыновителя)

                                     ___________________________________,

                                      (Ф.И.О. полностью, число, месяц и

                                      год рождения)

                                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Паспорт

                                     ____________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                   ПРИ ПЕРЕДАЧЕ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ

     В соответствии с Федеральным законом  от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим   детей"  (с  последующими

изменениями), прошу назначить единовременное пособие в размере __________

рубля.

_________________________________________________________________________

      (наименование нормативного правового акта об установлении опеки

                                (попечительства)

от __________ N ______

мне  установлена  опека (попечительство), либо  опека (попечительство) на

возмездных условиях (договор о  приемной  семье от ____________ N ____ ),

усыновление (удочерение) над несовершеннолетним (ими) ___________________

________________________________________________________________________.

          (Ф. И. О. ребенка полностью, число, месяц и год рождения)

     Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет ___________,

открытый в ____________________________/_________________________________

           (наименование филиала банка)       (N дополнительного офиса)

БИК __________________________________ ИНН ______________________________

КПП _____________________________________________________________________

"____" ________ 20___ г.

                                         Подпись ________________________