Приложение 3. Заявление гражданина об освобождении от обязанностей опекуна или попечителя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                           В орган опеки и попечительства

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                          гражданина об освобождении

                     от обязанностей опекуна или попечителя

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство _______________ документ, удостоверяющий личность: __________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна  или  попечителя

по причине

_________________________________________________________________________

                                                    _____________________

                                                       (подпись, дата)