Приложение 1. Подписной лист референдума Вологодской области

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 2 ноября 2011 г. N 2638-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О референдуме
Вологодской области"

(с изменениями от 2 ноября 2011 г.)

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

                             Вологодской области

              _______________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)(1)

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по

вопросу (вопросам): _____________________________________________________

                               (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта  или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина,  с

                            указанием даты его выдачи,  наименования  или

                            кода выдавшего его  органа,  собственноручная

                            подпись   члена   инициативной   группы    по

                            проведению  референдума Вологодской  области,

                            осуществлявшего  сбор  подписей,  и  дата  ее

                            внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной    группы   по   проведению

референдума Вологодской области: ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, собственноручные

                                 подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства,  выданного инициативной группе  по

проведению   референдума   Вологодской   области,   дата   его  выдачи  и

наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

                     Специальный счет референдума N _____

______________________________

(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном  подписном  листе

могут не воспроизводиться.