Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                проживающего (ей) по адресу _____________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                телефон _________________________________

                                паспорт: серия __________ N _____________

                                выдан ____________ кем __________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                ИНН _____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную   помощь,

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, связанной  с   отсутствием

денежных средств на нужды  жизнеобеспечения,   возникшей   в   результате

обстоятельств, объективно нарушающих мою (моей семьи)  жизнедеятельность,

которые я (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи,   состоящей

из ___________ человек, составил ___________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________

тыс. рублей (доходы каждого   члена   семьи   или   одиноко  проживающего

гражданина учитываются до вычета налогов и   сборов   в   соответствии  с

Федеральным законом от 5 апреля  2003 года  N 44-ФЗ   "О   порядке  учета

доходов и расчета   среднедушевого   дохода   семьи   и   дохода  одиноко

проживающего гражданина для признания их   малоимущими   и   оказания  им

государственной социальной помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                                 (указывается имущество, находящееся в

________________________________________________________________________.

        собственности заявителя и его семьи, - квартира, дом,

                     автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2   Федерального   закона   от

17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной   социальной   помощи"   (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                    (получаю, не получаю)

Выплату прошу произвести через:

1) кассу Департамента;

2) _____________________________, счет N _______________________________.

              (указать наименование кредитной организации)

Мне известно, что в случае установления недостоверности   сведений  сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                          (подпись заявителя (представителя заявителя)

Документы приняты "__" _________ 20__ г. ________________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего

                                                   заявление)