Приложение 3. Заявление представителя заявителя о компенсации расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ___________________, дом. _______________________________,

компенсацию   расходов   по  оплате  проезда  по  территории   Российской

Федерации в  соответствии с законом области от 1 июня 2005 года N 1285-ОЗ

"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан".

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для предоставления  компенсации, сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	данные
Если не представлена копия документа удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства заявителя)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлено копия свидетельства о праве заявителя на льготы или копия справки реабилитации заявителя
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении заявителем пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и проживающих на территории Вологодской области)
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию

     Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                       (наименование)

счет N __________________________________________________________________

______________________________             __________________________

           (дата)                           (подпись представителя)

________________ N ___________             ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)