Приложение 2. Заявление о компенсации расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

     прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  по  оплате  проезда по

территории  Российской  Федерации в  соответствии с  законом  области  от

1  июня  2005 года  N 1285-ОЗ "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных

категорий граждан".

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для предоставления  компенсации, сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	данные
Если не представлена копия документа удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлено копия свидетельства о праве на льготы или копия справки о реабилитации
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и временно проживающих на территории Вологодской области)
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию

     Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                        (наименование)

счет N __________________________________________________________________

_______________________________            _________________________

            (дата)                            (подпись заявителя)

____________________ N ________           __________________________

(дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)