Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия представителя заявителя малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                                В казенное учреждение

                                                Вологодской области

                                                "Центр социальных выплат"

                                                от ______________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                    паспортные данные)

                                                _________________________

                                                  (реквизиты документа,

                                                    подтверждающего

                                                _________________________

                                                 полномочия представителя

                                                       заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

            МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Прошу назначить ________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       статус по отношению к ребенку (родитель усыновитель, опекун,

                    попечитель, приемный родитель)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                   (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

           подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

_________________________________________________________________________

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
Е
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил:

_________________________________ руб.

Месяц,	Сведения о доходах семьи (руб.)
год	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

____________________________________ руб.,

     удерживаемые по ____________________________________________________

                      (основание для удержания алиментов, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

          отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  единовременного  пособия, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка (детей)
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
в случае если заявителем не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлен документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если за единовременным пособием обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (удочерении)
если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в случае если за пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф И О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)

     Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

        (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________________ 201_ г.                   _______________________

   (дата подачи заявления)                               (подпись

                                                 представителя заявителя)

"__" ___________________201_ г.                   _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)