Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца из числа отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим

             кормильца из числа отдельных категорий граждан,

               подвергшихся воздействию радиации вследствие

              радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

     Прошу назначить ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

на ребенка ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                              по месту пребывания)

телефон: _______________________________.

ежегодную  компенсацию  детям,  потерявшим  кормильца  из числа отдельных

категорий   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие

радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний (далее - компенсация) в

соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом от  26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка, а так же если умерший кормилец являлся усыновителем ребенка, имеющего право на получение компенсации)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"___" __________ 20______ г.            _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

___" __________ 20______ г. N _______   ______________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)