Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                         ________________________________

                                                реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                         ________________________________

                                              представителя заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

                     ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

                     ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

                                                   записи в паспорте

_________________________________________________________________________

   или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                                              (указываются на основании

                                             документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                       регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для предоставления  единовременной  денежной выплаты сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае перемены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата перемены
Документ, подтверждающий перемену Ф.И.О.
если заявителем не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающую отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей)
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	______________________________ (подпись заявителя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"____" ___________ 201____ г.            ________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"____" ___________ 201____ г.            ________________________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)