Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                               (наименование филиала

                                               казенного учреждения)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                                (паспортные данные

                                              представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                           (сведения о его регистрации

                                               по месту жительства)

                                          _______________________________

                                            (сведения о его регистрации

                                               по месту пребывания)

                                          _______________________________

                                               (реквизиты документа,

                                          подтверждающего его полномочия)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                           О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                    ПОСОБИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

                       ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(му) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное  пособие  беременной  жене  военнослужащего,   проходящего

военную службу по призыву:

     Дополнительно сообщаю наименование и адрес  территориального  отдела

военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу

по призыву: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(заполняется в случае обращения за назначением пособия после окончания

                отцом ребенка военной службы по призыву)

     Прошу перечислять единовременное пособие в: ________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" __________ 201_ г.                 _________________________________

(дата заявления)                        (подпись представителя заявителя)

"__" __________ 201_ г. N ___________    ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)