Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                              В _________________________

                                                  (наименование филиала

                                                  казенного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                ПОСОБИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

               ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                             (указываются на основании записи в паспорте

                                          или в документе,

_________________________________________________________________________

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  единовременное пособие беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

     Дополнительно сообщаю наименование и адрес  территориального  отдела

военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу

по призыву: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (заполняется в случае обращения за назначением пособия после окончания

        отцом ребенка военной службы по призыву)

     Прошу перечислять единовременное пособие в:

_________________________________________________________________________

  (реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" __________ 201_ г.                  ____________________________

(дата заявления)                             (подпись заявителя)

"__" __________ 201_ г. N ___________    ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)