Приложение 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 15 февраля 2016 г. N 120 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 2 сентября 2011 г.,
16 июля 2012 г., 15 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              начальника Департамента)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      __________________________________,

                                      паспорт: _________ N ______________

                                                (серия)

                                      ________________ _________________,

                                        (кем выдан)       (дата выдачи)

                                      __________________________________,

                                                  (дата рождения)

                                      адрес места жительства: ___________

                                      __________________________________,

                                      адрес проживания: _________________

                                      __________________________________,

                                      телефон: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законом области от 27 июня 2005 года  N 1303-ОЗ  "О

ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей  и

специалистов Вологодского обкома КПСС,  Вологодского  дома  политического

просвещения   и   Вологодского  университета  марксизма-ленинизма"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации",  или

Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом  "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации",  или

Законом Российской Федерации "О пенсионном  обеспечении лиц,  проходивших

военную   службу,   службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной службе, органах по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств    и    психотропных    веществ,     учреждениях     и    органах

уголовно-исполнительной системы, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                                   (вид пенсии)

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

                        (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

     Доплату к пенсии прошу перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     При поступлении на работу, изменении  размера  пенсии,  переезде  на

новое место жительства, в  том  числе  за  пределы  Вологодской  области,

установлении дополнительного материального обеспечения в  соответствии  с

нормативными актами Российской Федерации (за исключением  дополнительного

ежемесячного   материального   обеспечения,    предусмотренного    Указом

Президента Российской Федерации от 30 марта 2005 года N 363),  пенсии  за

выслугу   лет,   устанавливаемой  федеральным  государственным  служащим,

государственным    гражданским    служащим    области,    дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, доплаты или  надбавки  к  пенсии,

предусмотренных  законодательством  области  и  актами  органов  местного

самоуправления, назначении пенсии  по  иным  федеральным  законам,  кроме

указанных выше, или нахождении в местах лишения свободы по приговору суда

обязуюсь сообщить об этом органу, выплачивающему  ежемесячную  доплату  к

пенсии.

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" _______________ 20__ г.                       ______________________

                                                          (подпись)