Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 июня 2012 г. N 250 "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности (в редакции приказа от 6 ноября 2012 г. N 491)"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Приложение 4. Заявление о назначении помощником
Приложение 4. Заявление о назначении помощником
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Административному регламенту
Образец
В орган опеки и попечительства
______________________________
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении помощником (помощника) (*)
от гр. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефоны: раб. ________________ дом. ____________________________________
Паспорт ______________________ N ____________________ выдан _____________
от ______________________________________________________________________
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные
________________________________________________________________________,
гражданина-доверителя)
проживающего по адресу: ________________________________________________,
помощником (помощника) (*) гражданину(на) _______________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные
________________________________________________________________________,
данные гражданина, нуждающегося в помощнике (гражданина, выразившего
желание стать помощником) (*))
проживающему по адресу __________________________________________________
_____________________ ___________________
дата подпись
Заявление зарегистрировано ___________________ N ________________________
Принял специалист _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста)
______________________________
(*) Ненужное зачеркнуть.