Приложение 3. Заявление о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства гражданам, являющимся медицинскими работниками

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

                                        В _______________________________

                                              (уполномоченный орган)

                                        от ______________________________

                                                (Ф.И.О, дата рождения)

                                        _________________________________

                                        паспорт _________________________

                                                     (серия, номер)

                                        выдан ___________________________

                                                    (когда, кем)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                        _________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                        _________________________________

                                               (контактный телефон)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты Входящий N _____________ "__" ________ 20 __ года ______ час. _______ мин.

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о бесплатном предоставлении в собственность

                     земельного участка для индивидуального жилищного

                        строительства гражданам, являющимся

                             медицинскими работниками

     Прошу предоставить земельный  участок для индивидуального  жилищного

строительства в собственность ___________________________________________

                                 (Ф.И.О. гражданина, в чью собственность

                                     предоставляется земельный участок)

бесплатно в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 1 закона  Вологодской

области от 8 апреля  2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном  предоставлении  в

собственность   отдельным   категориям   граждан   земельных    участков,

находящихся  в   государственной   или   муниципальной  собственности, на

территории Вологодской области"

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                                                 (наименование сельского

                                                       (городского)

_________________________________________________________________________

               поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

/-\

\-/ Копия паспорта, удостоверяющего личность сер. __________ N __________

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда, кем)

/-\

\-/ Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства ____________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Копия документа об образовании и (или) о квалификации _______________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Копия действующего сертификата специалиста___________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Копия трудовой книжки _______________________________________________

/-\

\-/ Копия трудового договора ____________________________________________

/-\

\-/ Нотариально   удостоверенная   доверенность   (в   случае   обращения

представителя гражданина).

Заявитель: _____________________        ____________

            (Ф.И.О. гражданина)           (подпись)

"____" _____ 20___г.

Подтверждаю, что я ____________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) /-\ \-/ не обращался в другие уполномоченные органы с заявлением о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка /-\ \-/ исключен из списка граждан в случае обращения в другие уполномоченные органы с заявлением о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка __________________ (подпись)

/-\ \-/ Документы представлены в полном объеме /-\ \-/ Документы представлены не в полном объеме Перечень недостающих документов: /-\ \-/ Копия паспорта, удостоверяющего личность /-\ \-/ Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства /-\ \-/ Копия документа об образовании и (или) о квалификации /-\ \-/ Копия действующего сертификата специалиста /-\ \-/ Копия трудовой книжки /-\ \-/ Копия трудового договора /-\ \-/ Нотариально удостоверенная доверенность (в случае обращения представителя гражданина) Специалист ________________________ __________ ___________________ (должность специалиста (подпись) (расшифровка подписи) принявшего заявление)

Копию заявления (и перечень недостающих документов в случае предоставления документов не в полном объеме) Получил "__" _________ 20___ года (заполняется в случае __________ ___________________ получения копии (подпись) (Ф.И.О. гражданина) заявления лично) Копия заявления (и перечень недостающих документов в случае предоставления документов не в полном объеме) направлена в адрес заявителя (ей) "__" _________ 20___ года (заполняется в случае _________________________________ направления копии (должность специалиста заявления по почте) направившего заявление) __________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста)