Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения представителя заявителя

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 15 февраля 2016 г. N 142 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
(с изменениями от 23 сентября 2013 г.,
8, 15 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                                (города, района)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                     ____________________________________

                                      представителя, реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                         подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

удостоверение   (дубликат   удостоверения)    многодетной    семьи,   как

имеющей (му) _______ несовершеннолетних детей и ________ совершеннолетних

детей в возрасте до 23 лет,  обучающихся  в  образовательных организациях

по очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  получения  удостоверения  многодетной  семьи,   сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата заключения (расторжения) брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если доверителем является усыновитель)
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами записи актов гражданского состояния информации об усыновлении
если не представлены документы, подтверждающие факт совместного проживания с детьми (в том случае, если брак между родителями расторгнут)
Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка, достигшего 14-летнего возраста

"__" _____________ 201___ г.                   __________________________

                                                 (подпись представителя)

"__" _____________ 201___ г.                   __________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)