Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Вологодской области от 24 февраля 2016 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Порядку
(с изменениями от 8, 24 февраля 2016 г.)
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
(указываются на основании записи
________________________________________________________________________,
в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________
________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию
(учет) по месту пребывания)
телефон ________________________________________________________________,
прошу заменить удостоверение (выдать дубликат удостоверения) лица,
ненужное зачеркнуть родившегося в период с 3 сентября 1927 года
по 2 сентября 1945 года ("дети войны").
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Для направления межведомственного запроса для предоставления
сведений, необходимых для замены удостоверения в связи с изменением
фамилии, имени, отчества (ненужное зачеркнуть), сообщаю, следующие данные
_________________________________________________________________________
(указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене фамилии
(имени, отчества),
_________________________________________________________________________
свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование
________________________________________________________________________.
территориального органа записи актов гражданского состояния,
выдавшего свидетельство)
Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае утраты удостоверения)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
"__" ___________ 201_ г. Подпись заявителя __________________
(дата подачи заявления)
"__" ___________ 201_ г. Подпись специалиста КУ
(дата приема заявления) "Центр социальных выплат"
(многофункционального центра) _____
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.