Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка, без предоставления земельного участка и установления сервитута

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений
Вологодской области государственной
услуги по выдаче разрешения на
использование земельных участков,
находящихся в собственности Вологодской
области, без предоставления земельных
участков и установления сервитута

                                                          Примерная форма

                                    В Департамент имущественных отношений

                                    Вологодской области

                                 Заявление

               о выдаче разрешения на использование земельного

                участка, без предоставления земельного участка

                             и установления сервитута

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия Имя Отчество руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Цель использования земельного участка (в соответствии с целями, предусмотренными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
Предполагаемый срок использования земельного участка (в соответствии со сроками, установленными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Прошу выдать решение на использование земельного участка.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5 _______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

/-\              /-\

\-/ лично        \-/ направление  посредством  почтового  отправления   с

                     уведомлением

/-\              /-\

\-/ в МФЦ        \-/ через личный  кабинет (на  Портале государственных и

                     муниципальных услуг (функций) Вологодской области)

"___" ______ 20___ г.                       _______________________

                                               (подпись) м.п.