Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы г. Вологды от 24 ноября 2009 г. N 6344 "О реализации проекта "Городская дисконтная карта "Забота" на территории муниципального образования "Город Вологда"
- Приложение N 3. Порядок выдачи городской дисконтной карты "Забота"
- Приложение. Заявление на выдачу городской дисконтной карты "Забота"
Приложение. Заявление на выдачу городской дисконтной карты "Забота"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку
выдачи городской дисконтной
карты "Забота"
форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу городской дисконтной карты "Забота"
Прошу выдать (первичное обращение, взамен утраченной, взамен пришедшей в
негодность*) городскую дисконтную карту "Забота".
______________________________
* - нужное подчеркнуть
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
(день, месяц, год)
Место жительства (регистрации) __________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Реквизиты и N удостоверения (пенсионного, ветерана боевых действий,
многодетной семьи, почетного донора) ____________________________________
Паспорт серия ______ N __________________________________________________
кем и когда выдан
СНИЛС ___________________________________________________________________
Приложение: согласие на обработку персональных данных для участия в
реализации проекта "Городская дисконтная карта "Забота" в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
(с последующими изменениями).
________________________ ____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"________" _______________________ 20_____ года
С условиями пользования городской дисконтной картой "Забота"
ознакомлен(а):
________________________ ____________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)