Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 28 декабря 2015 г. N 1167 (в редакции постановления Правительства Вологодской области от 15 февраля 2016 г. N 136) настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 5 августа 2013 г.,
13 мая 2014 г., 28 сентября, 28 декабря 2015 г.,
15 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку

                               (родитель, усыновитель))

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

               в паспорте или в ином документе, подтверждающем

                      регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, место рождения ребенка

     Сообщаю сведения о других детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления,

составил ________________________________________________________________

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                           (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда второй родитель умер или признан умершим
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган ЗАГС, которым произведена государственная регистрация смерти
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда имущество второго родителя (усыновителя) передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший на основании решения суда договор доверительного управления имуществом родителя, признанного безвестно отсутствующим
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

                                                           (реквизиты

________________________________________________________________________.

                по которым будет осуществляться выплата)

     Обязанность  извещать  КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении

обстоятельства,  влекущего  прекращение  выплаты   ежемесячной   денежной

выплаты,  об  изменении  фамилии,  имени,  отчества,  паспортных  данных,

реквизитов,  по  которым  осуществляется  выплата  ежемесячной   денежной

выплаты,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в  срок,  не превышающий 5

рабочих дней  со  дня  наступления  такого  обстоятельства    (изменения)

(о превышении  среднедушевого  дохода  семьи над величиной установленного

прожиточного минимума - в  течение  месяца, в котором наступило указанное

обстоятельство), мне разъяснена.

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)