Приложение 2. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и занятости населения Вологодской области от 25 декабря 2015 г. N 519 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 25 декабря 2015 г.)

                   Сведения о заявителе:    Начальнику Департамента

________________________________________    труда и занятости населения

(Ф.И.О., полное наименование организации    Вологодской области

    и организационно-правовая форма         _____________________________

      юридического лица) в лице:                     (Ф.И.О.)

        (для юридических лиц)

________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица)

              Сведения о государственной

           регистрации юридического лица

      (индивидуального предпринимателя):

                           ОГРН (ОГРНИП)

________________________________________

                         Почтовый адрес:

________________________________________

                   Контактная информация

тел.: __________________________________

эл. почта (при наличии): _______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести государственную экспертизу условий труда  в  целях  оценки

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

на рабочем месте (рабочих местах)

_________________________________________________________________________

      (индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),

        наименование профессии (должности) работника (работников),

_________________________________________________________________________

 занятого (занятых) на данном рабочем месте (рабочих местах), с указанием

          структурного подразделения работодателя (при наличии),

_________________________________________________________________________

     в отношении условий труда которого (которых) должна проводиться

                государственная экспертиза условий труда)

С результатами проведенных исследований (испытаний) и  измерений  вредных

и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса(1)

_________________________________________________________________________

                         (согласен/не согласен)

Сведения о  ранее   проведенных   государственных   экспертизах   условий

труда(2):

_________________________________________________________________________

(номер и дата выданного заключения по результатам государственной

экспертизы условий труда)

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда(3):

_________________________________________________________________________

                  (номер и дата платежного документа)

Сведения об организации (организациях),  проводившей  специальную  оценку

условий труда(4):

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (организаций), место нахождения

                              организации

_________________________________________________________________________

(организаций), номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку

                             условий труда)

Документы, прилагаемые для получения государственной услуги(5):

1.

2.

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично,

полномочному представителю, направить почтовым отправлением по адресу:

(нужное подчеркнуть).

Подпись                         _______________________

_______________                   (расшифровка подписи)

                Дата ___________

______________________________

(1) Заполняется в случае, если осуществление  государственной  экспертизы

условий труда требуется в целях оценки  качества  проведения  специальной

оценки условий труда.

(2) Заполняется только в   случае   проведенных   ранее   государственных

экспертиз условий труда в отношении рабочих мест, указанных в   заявлении

на  проведение   государственной   экспертизы  условий  труда.  В  случае

отсутствия сведений делается запись "отсутствуют".

(3) Заполняется в случае, если осуществление  государственной  экспертизы

условий труда требуется в целях оценки  качества  проведения  специальной

оценки условий   труда,   и   заявителями   являются   работодатели,   их

объединения, работники,  профессиональные  союзы,  их  объединения,  иные

уполномоченные    работниками   представительные  органы,   органы  Фонда

социального страхования Российской Федерации, а также иные страховщики.

(4) Заполняется в случае, если осуществление  государственной  экспертизы

условий труда требуется в целях оценки  качества  проведения  специальной

оценки условий труда.

(5) В обязательном порядке заполняется в случае, если заявителем является

работодатель.