Приложение 6. Направление на медицинское освидетельствование

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к административному регламенту

На бланке ЦЗН                                Главному врачу

                                     ____________________________________

                                            (наименование ЛПУ)

                                     ____________________________________

                                      (административного округа, района)

              N _______

На  основании  Закона РФ "О  занятости населения в  Российской Федерации"

(ст. 12 ч. 2) КУ ВО "ЦЗН ____________________________________" направляет

на медицинский осмотр __________________________________________________,

                          фамилия, имя, отчество гражданина

зарегистрированного в качестве безработного в КУ ВО "ЦЗН ______________",

проживающего по адресу: ________________________________________________,

направляемого на профессиональное обучение или получение  дополнительного

профессионального  образования  по профессии  (специальности),  требующей

обязательного медицинского осмотра _____________________________________,

                                      (профессия, специальность)

_________________________________________________________________________

                                           МП

Директор КУ ВО "ЦЗН ____________"     _________     "___" _______ 20__ г.

(или уполномоченный работник          (подпись)

КУ ВО "ЦЗН ____")

штамп ЛПУ

                ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано гр _______________________________________________________________

Врачом __________________________________________________________________

                         (специальность врача)

_________________________________________________________________________

                            (наименование ЛПУ)

в том, что по результатам медицинского  освидетельствования, проведенного

"__" ______ 20__ г. отсутствуют (имеются) противопоказания* для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать вид деятельности)

Место печати               Врач          ________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, личная печать)

_________________________________________________________________________

    * Примечание: при наличии противопоказаний делается краткая запись

                     "по причине заболевания".