Приложение 5. Заявление о приостановлении (возобновлении) выплаты пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 28 декабря 2015 г. N 1172 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Правилам(с изменениями от 23 апреля 2012 г.,
20 июля, 28 декабря 2015 г.)

                                    _____________________________________

                                                    (наименование органа,

                                    _____________________________________

                                                  наименование должности,

                                    _____________________________________

                                         инициалы и фамилия руководителя)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                                    (должность заявителя)

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Данные паспорта______________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области   и  должности  государственной  гражданской  службы  Вологодской

области" прошу приостановить (возобновить) мне пенсию за выслугу  лет  на

основании

________________________________________________________________________.

(решение  государственного  органа,  органа  местного   самоуправления  о

замещении (освобождении от замещения)должности, указанной в части  первой

статьи 14 закона  области;  решение соответствующего органа о  назначении

(прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет, доплаты или иной  постоянной

социальной  выплаты  в  соответствии  с  федеральным   законодательством,

законодательством области, законодательством иного субъекта    Российской

Федерации или        муниципальными      правовыми     актами;   приговор

суда   о   назначении  наказания  в      виде        лишения      свободы

(справка об освобождении из мест лишения свободы)

К заявлению прилагаю: __________________________________________________.

(копию  решения государственного органа, органа местного самоуправления о

замещении  (освобождении от замещения)должности, указанной в части первой

статьи  13   закона области;  копию  решения  соответствующего  органа  о

назначении  (прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет, доплаты или иной

постоянной    социальной   выплаты    в    соответствии   с   федеральным

законодательством, законодательством области, законодательством     иного

субъекта Российской Федерации или муниципальными                правовыми

актами;   копию  приговора  суда  о  назначении наказания в виде  лишения

свободы  (справки об освобождении из мест лишения свободы))

"__"____________ 20__ года     ___________________(подпись)