Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 20 июля 2015 г. N 603 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Правилам
(с изменениями от 20 мая 2013 г.,
20 июля 2015 г.)

                                _________________________________________

                                            (наименование органа,

                                _________________________________________

                                           наименование должности,

                                _________________________________________

                                     инициалы и фамилия руководителя)

                                от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ________________________________________,

                                домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________,

                                ИНН ____________________________________,

                                СНИЛС ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О пенсии за

выслугу лет лицам,   замещавшим   государственные  должности  Вологодской

области и должности  государственной   гражданской   службы   Вологодской

области" прошу установить мне пенсию   за  выслугу лет  к  назначенной  в

соответствии с  Федеральным   законом "О трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации"   или   Федеральным   законом  "О  страховых пенсиях"  и (или)

Федеральным   законом  "О   государственном    пенсионном  обеспечении  в

Российской Федерации" или Законом    Российской   Федерации "О  занятости

населения  в Российской Федерации", а также Законом Российской  Федерации

"О пенсионном обеспечении лиц,  проходивших   военную  службу,  службу  в

органах внутренних дел, Государственной  противопожарной службе,  органах

по  контролю  за   оборотом   наркотических   средств     и  психотропных

веществ,  учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной системы, и  их

семей" (нужное подчеркнуть) пенсии

________________________________________________________________________.

                              (вид пенсии)

Пенсию получаю в _______________________________________________________.

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Выплату пенсии за выслугу лет прошу производить через:

организацию федеральной почтовой связи _________________________________;

                                          (отделение почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                                            (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь в пятидневный срок  известить  орган,  выплачивающий  пенсию  за

выслугу лет, о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера

пенсии за выслугу лет (изменение размера пенсии) или  приостановление  ее

выплаты, а также о перемене места жительства.

"__" ____________ 20__ года                              _______________"

                                                            (подпись)