Приложение 4. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 18 февраля 2013 г. N 170 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г., 18 февраля 2013 г.)

Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                                имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении служебного жилого помещения

              специализированного жилищного фонда области

Прошу   предоставить   мне  на  семью  из _____ человек  служебное  жилое

помещение  специализированного  жилищного  фонда  области,  расположенное

по адресу:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________________ N_________,

выданный ___________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный ___________________________________ "__" _____________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__г. __________________    _________________________

         (дата)          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)