Приложение 5. Заявление о замене удостоверения (получении дубликата удостоверения) для представителя заявителя

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 февраля 2016 г. N 156 настоящее приложение дополнено приложением 5, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                        полномочия представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заменить  удостоверение  (выдать дубликат удостоверения) лица,

                               ненужное зачеркнуть

родившегося  в  период  с  3 сентября 1927 года  по  2 сентября 1945 года

("дети войны"), ________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя / подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

         в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                     (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для направления   межведомственного   запроса   для   предоставления

сведений,  необходимых  для  замены  удостоверения  в  связи с изменением

доверителем / подопечным фамилии, имени,  отчества (ненужное зачеркнуть),

сообщаю, следующие данные _______________________________________________

                 (указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене

_________________________________________________________________________

              фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации

                         (расторжении) брака; наименование

________________________________________________________________________.

       территориального органа записи актов гражданского состояния,

                             выдавшего свидетельство)

     Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____

_________________________________________________________________________

                (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ___________ 201_ г.             Подпись заявителя __________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.             Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)              "Центр социальных выплат"

                                     (многофункционального центра) _____