Приложение 7. Направление на медицинское освидетельствование

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и занятости населения Вологодской области от 1 декабря 2016 г. N 441 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к административному регламенту(с изменениями от 6 августа 2015 г.,
1 декабря 2016 г.)

На бланке ЦЗН

                                       Главному врачу

                                       __________________________________

                                               (наименование ЛПУ)

                                       __________________________________

                                           (административного округа,

                                              район N _____________

     На основании    Закона  РФ       "О занятости населения в Российской

Федерации" (ст. 12 ч. 2) КУ ВО "ЦЗН ____________________________________"

направляет на медицинский осмотр _______________________________________,

                                     фамилия, имя, отчество гражданина

зарегистрированного в качестве безработного в КУ ВО "ЦЗН ______________",

проживающего по адресу: ________________________________________________,

направляемого на  профессиональное обучение или получение дополнительного

профессионального  образования  по  профессии  (специальности), требующей

обязательного медицинского осмотра, ____________________________________,

                                           (профессия, специальность)

_________________________________________________________________________

Директор КУ ВО "ЦЗН ______________________" _________ "__" ______ 20__ г.

                         (подпись)

М.П.

(или уполномоченный работник КУ ВО "ЦЗН _______________________________")

_________________________________________________________________________

штамп ЛПУ

                          ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

                           О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано гр. ______________________________________________________________

Врачом __________________________________________________________________

                            (специальность врача)

_________________________________________________________________________

                             (наименование ЛПУ)

в том, что по результатам  медицинского освидетельствования, проведенного

"__" _____________ 20__ г.,

отсутствуют (имеются) противопоказания(*) для ___________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности)

Место печати                       Врач _________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, личная печать)

______________________________

(*) Примечание:  при  наличии  противопоказаний  делается  краткая запись

"по причине заболевания"