Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной компенсации за потерю

                 кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся

                   воздействию радиации вследствие радиационных

                       катастроф, аварий, ядерных испытаний

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт: __________ N _________________, ________________________________

          (серия)                           (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________,

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

ежемесячную компенсацию за потерю кормильца в соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом  от 26 ноября  1998 года N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета  Российской  Федерации  N 2123-1 от

27  декабря  1991 года  "О   распространении  действия  закона  РСФСР  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на  Чернобыльской АЭС" на  граждан  из  подразделений  особого

риска"

     по категории: ______________________________________________________

                         указать категорию лица, имеющего право на

                                  получение компенсации

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                               отделения связи)

     Уведомлен (а) о том, что при изменении указанных мной номера  счета,

отделения кредитной  организации,  индекса  отделения  связи,  паспортных

данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в  филиал

казенного  учреждения  Вологодской  области  "Центр   социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в том случае, если заявитель является родителем ребенка, имеющего право на получение компенсации)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если заявителем не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем ребенка, имеющего право на
получение компенсации)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
	(подпись заявителя)
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если заявителем не представлено свидетельство о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если не представлены сведения, подтверждающие факт нетрудоспособности членов семьи (пенсионное обеспечение)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"____" ______ 20___ г.                ______________________________

                                          (подпись заявителя)

"____" ______ 20___ г. N _____        ______________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)