Приложение 1. Заявление о предоставлении грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства на создание собственного дела

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 5 сентября 2016 г. N 801 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 13 мая 2014 г.,
27 апреля, 13 июля 2015 г., 5 сентября 2016 г.)

                                                                    Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении грантовой поддержки субъектам малого

            предпринимательства на создание собственного дела

   ___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

           полное наименование юридического лица - заявителя

    с указанием организационно-правовой формы, название крестьянского

                          (фермерского) хозяйства)

     Прошу предоставить грантовую поддержку на создание собственного дела

в размере _________ руб. ______ коп. (не более 500 000 рублей):

     на  возмещение  расходов,  связанных  с  началом предпринимательской

деятельности:

N п/п	Перечень направлений использования грантовой поддержки	Объем финансирования, руб. коп.
1	2	3
	связанные с государственной регистрацией заявителя в налоговом органе в качестве субъекта предпринимательской деятельности: расходы по уплате госпошлины за государственную регистрацию заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц либо в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей; нотариальные расходы, связанные с его государственной регистрацией в качестве субъекта предпринимательской деятельности; расходы по открытию банковского счета в кредитной организации с целью последующего осуществления предпринимательской деятельности
	связанные с началом осуществления предпринимательской деятельности: расходы за выдачу лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности; на приобретение сырья, материалов, нематериальных активов
	связанные с выплатой паушального взноса при франшизе (выплата вознаграждения правообладателю по договору коммерческой концессии в форме первоначального единовременного фиксированного платежа)
	связанные с приобретением в собственность основных средств (за исключением легковых автомобилей): недвижимого имущества, иных основных средств (перечислить)
	ИТОГО:

     на финансовое обеспечение затрат:

N п/п	Перечень направлений использования грантовой поддержки	Объем финансирования, руб. коп.
1	2	3
	связанные с приобретением основных средств в собственность заявителя: затраты на приобретение недвижимого имущества, иных новых основных средств (за исключением легковых автомобилей), в том числе при заключении договора коммерческой концессии (перечислить); выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)
	связанные с выдачей лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности;
	приобретение сырья, материалов, нематериальных активов (перечислить).
	ИТОГО:

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                        (наименование заявителя)

на  дату  подачи настоящего заявления в автономное учреждение Вологодской

области в сфере поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

"Бизнес-инкубатор" (далее - АУ ВО "Бизнес- инкубатор"):

     1) являюсь  субъектом  малого предпринимательства (юридическим лицом

или  индивидуальным  предпринимателем - нужное  подчеркнуть), осуществляю

деятельность (указать вид деятельности в соответствии с ОКВЭД) __________

______________________ на территории (указать муниципальное образование и

субъект Российской Федерации) ___________________________________________

__________________________________;

     2) не  являюсь  субъектом  малого  предпринимательства,  указанным в

частях  3,  4,  5  статьи  14  Федерального  закона  от 24 июля 2007 года

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации";

     3) не   возбуждено   производство   по   делу   о  несостоятельности

(банкротстве),   не  нахожусь  в  процессе  реорганизации,  ликвидации  в

установленном законом порядке;

     4) не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

по налогам и иным обязательным платежам;

     5) сведения  о  лицензии (пункт заполняется в случае, если заявитель

фактически осуществляет деятельность, подлежащую лицензированию):

дата выдачи лицензии
номер лицензии
наименование органа, выдавшего лицензию
срок действия лицензии
статус лицензии на дату обращения (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)

     6) сведения     о    переданном    праве    использования    объекта

интеллектуальной   собственности  при  заключении  договора  коммерческой

концессии (пункт заполняется при наличии заключенного заявителем договора

коммерческой концессии):

наименование объекта интеллектуальной собственности, права на использование которого переданы заявителю в соответствии с договором коммерческой концессии (товарный знак, знак обслуживания, изобретение, полезная модель, промышленный образец и т.п.)
регистрационный номер объекта интеллектуальной собственности в реестре Роспатента
дата регистрации объекта интеллектуальной собственности

     7) мною  не подано заявление о предоставлении субсидии на возмещение

субъектам   малого   и   среднего  предпринимательства  части  затрат  на

приобретение  оборудования  в  соответствии  с государственной программой

"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Вологодской

области  на  2013 - 2016 годы", утвержденной постановлением Правительства

области  от  3  октября  2012 года  N 1156, на возмещение части затрат на

приобретение  оборудования,  указанного  в данном заявлении и прилагаемом

бизнес-проекте.

     Сведения о заявителе:

1.	Распределение долей между участниками (учредителями) юридического лица - заявителя: - фамилия, имя, отчество каждого учредителя (участника) юридического лица; - фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица; - размер доли в уставном капитале юридического лица в отношении каждого из учредителей
2.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица; Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя / главы крестьянского (фермерского) хозяйства, документ, на основании которого он действует (наименование документа, его номер, кем и когда выдан)
3.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
4.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
5.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
6.	Адрес электронной почты
7.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
8.	Банковские реквизиты для перечисления грантовой поддержки:
8.1.	ИНН/КПП заявителя
8.2.	Банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
8.3.	Наименовании кредитной организации, адрес ее нахождения
8.4.	Корреспондентский счет
8.5.	БИК
9.	Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     Сведения об отнесении заявителя к приоритетной целевой группе*:

(* юридическое   лицо - заявитель  считается  отнесенным  к  приоритетной

целевой  группе  при  условии,  если  в  его  в  уставном  капитале доля,

принадлежащая  физическим  лицам,  указанным  в  пунктах 1 - 6 настоящего

раздела заявления, составляет более 50%):

     1) зарегистрированные безработные: ________________________________;

(нет/да.  Если  да, то дополнительно указываются Ф.И.О. физического лица,

дата  его рождения, место рождения, с какого времени являлся безработным,

орган (учреждение), в котором состоял на учете в качестве безработного)

     2) работники,   находящиеся   под   угрозой   массового   увольнения

(установление  неполного  рабочего времени, временная приостановка работ,

предоставление  отпуска  без  сохранения заработной платы, мероприятия по

высвобождению работников) ______________________________________________;

(нет/да.  Если  да,  то  дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения,

место рождения, наименование предприятия, его юридический адрес)

     3) жители  монопрофильных  муниципальных  образований (моногородов),

работники градообразующих предприятий ___________________________________

________________________________________________________________________;

(нет/да.  Если  да,  то  дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения,

место рождения, наименование предприятия, его юридический адрес)

     4) военнослужащие,   уволенные   в   запас  в  связи  с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ____________________________________

________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются реквизиты военного билета,

Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

     5) молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи,

состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при

условии,  что  возраст  каждого  из  супругов  либо 1 (одного) родителя в

неполной  семье  не  превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи,

семьи, воспитывающие детей-инвалидов

________________________________________________________________________;

(нет/да.  Если  да,  то  дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения,

место рождения супруга, каждого из детей)

     6) физические лица в возрасте до 30 лет (включительно) _____________

________________________________________________________________________;

(нет/да.  Если  да,  то  дополнительно указываются Ф.И.О. и дата рождения

заявителя)

     7) субъекты  малого  предпринимательства,  относящиеся  к  субъектам

социального предпринимательства _________________________________________

________________________________________________________________________;

(нет/да.   Если   да,  то  дополнительно  указываются  виды  деятельности

заявителя  в  рамках  социального  предпринимательства  в  соответствии с

ОКВЭД)

     8) субъекты  малого предпринимательства, осуществляющие деятельность

в  области  народно-художественных  промыслов,  ремесленной деятельности,

сельского и экологического туризма ______________________________________

________________________________________________________________________.

(нет/да.   Если   да,  то  дополнительно  указываются  виды  деятельности

заявителя в рамках данных видов деятельности в соответствии с ОКВЭД)

     Все  сведения,  указанные  мною  в  документах  в составе конкурсной

заявки, являются достоверными.

Приложение:

опись прилагаемых документов, включенных в конкурсную заявку, на ____ л.;

конкурсная заявка на ____ л.

Подпись законного представителя заявителя

либо подпись заявителя

                                           ______________________________

                                              (расшифровка должности,

                                              фамилии, имени, отчества

                                                     подписанта)

"__" ___________ 20__ года                        М.П. (при наличии)

                                     Заполняется АУ ВО "Бизнес-инкубатор"

             Дата регистрации заявления _________________________________

             Номер регистрации заявления ________________________________

                                        _________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)