Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Вологодской области от 29 августа 2016 г. N 796 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку
Форма
Заявление
о предоставлении субсидии некоммерческим
организациям, образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего предпринимательства,
на создание и обеспечение деятельности центров
инноваций социальной сферы (далее - субсидия)
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица - заявителя с указанием
организационно-правовой формы, места нахождения, ИНН)
_________________________________________________________________________
Прошу предоставить субсидию в сумме ________________________________
рублей на создание и обеспечение деятельности центров инноваций
социальной сферы.
N |
Наименование юридического лица (полное, сокращенное) |
|
1. |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа |
|
2. |
Ф.И.О. руководителя юридического лица, контактный телефон |
|
3. |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием индекса) |
|
4. |
Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать) |
|
5. |
Сведения, необходимые для направления информации в рамках конкурсного отбора в соответствии с выбранным способом информирования (адрес электронной почты, номер факса, адрес для направления почтового отправления) |
|
6. |
Банковские реквизиты для перечисления субсидии: |
|
6.1 |
расчетный счет |
|
6.2 |
наименование банка |
|
6.3 |
|
|
6.4 |
корреспондентский счет банка |
|
6.5 |
идентификационный номер налогоплательщика |
|
7. |
Информация о регистрации: |
|
7.1 |
дата государственной регистрации в качестве юридического лица |
|
7.2 |
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) |
|
7.3 |
наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо |
|
8. |
Основные виды экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности |
|
9. |
Среднесписочная численность работающих (чел.) |
|
10. |
Информация о лицензии (если осуществляемая деятельность подлежит лицензированию): |
|
10.1 |
дата выдачи |
|
10.2 |
номер лицензии |
|
10.3 |
наименование органа, выдавшего лицензию |
|
10.4 |
срок действия лицензии |
|
10.5 |
статус лицензии на дату обращения (действующая/ действие лицензии приостановлено/ прекращено/ аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать) |
|
11. |
Сведения о заключенных и не исполненных на дату подачи настоящего заявления государственных (муниципальных) контрактах, заключенных юридическим лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственных закупках (да/нет) |
|
12. |
Наличие не исполненных юридическим лицом обязательств по государственным и муниципальным контрактам, заключенным в соответствии с законодательства Российской Федерации о государственных закупках на дату подачи настоящего заявления (да/нет; при наличии не исполненных обязательств - указать дополнительно их объем, основание возникновения, реквизиты контрагента: его организационно-правовая форма, наименование, ИНН, адрес нахождения) |
|
13. |
Наличие сведений о юридическом лице в Реестре недобросовестных поставщиков на дату подачи настоящего заявления (да/нет) |
|
14. |
Характеристика ЦИСС: |
|
14.1 |
функции ЦИСС выполняет (нужное выбрать и подчеркнуть): - юридическое лицо, претендующее на получение субсидии; - структурное подразделение юридического лица, претендующего на получение субсидии. |
|
14.2 |
характеристика помещения ЦИСС: - правовое основание использования помещения ЦИСС (если помещение ЦИСС используется на основании договора, дополнительно указать срок его действия); - кадастровый номер помещения (помещений) либо здания, в котором расположен ЦИСС; - площадь помещения; - этаж здания, на котором располагается помещение ЦИСС; - сведения об оборудовании входной группы, дверных проемов, коридоров, через которые осуществляется доступ в помещение ЦИСС, с указанием ширины указанных дверных проемов, коридоров (описать); - наличие капитальных повреждений несущих конструкций здания, в котором расположено помещение ЦИСС; количество рабочих мест для административно-управленческого персонала, а также описание в части их оборудованности мебелью, компьютером, принтером и телефоном с выходом на городскую линию и междугороднюю связь и обеспечения доступа к интернет-связи с указанием их инвентарных номеров; - описание оборудования помещения ЦИСС оргтехникой для коллективного доступа: факсом, копировальным аппаратом, сканером, цветным принтером, телефонной мини-АТС с указанием их инвентарных номеров. |
|
14.3 |
краткое описание проектов ЦИСС в рамках развития социального предпринимательства, за последние три года, предшествующие дате подачи настоящего заявления |
|
14.4 |
сведения о создании сайта ЦИСС в сети Интернет и функционировании его работы с указанием адреса (при наличии) |
|
14.5 |
сведения о руководителе ЦИСС: - фамилия, имя, отчество руководителя ЦИСС, дата его рождения; - наличие гражданства Российской Федерации; - уровень образования; - стаж руководящей работы (период, занимая (ые) должности) |
|
Подтверждаю, что:
являюсь организацией инфраструктуры поддержки субъектов малого и
среднего предпринимательства и полностью соответствую требованиям
раздела 3 подпрограммы 2 "Развитие инфраструктуры поддержки субъектов
малого и среднего предпринимательства" государственной программы
"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Вологодской
области на 2013 - 2016 годы", утвержденной постановлением Правительства
области от 3 октября 2012 года N 1156;
все сведения, указанные мною в документах в составе конкурсной
заявки, являются достоверными.
При условии получения субсидии по результатам конкурсного отбора я
даю свое согласие Департаменту экономического развития Вологодской
области, органам государственного финансового контроля на осуществление
в отношении меня проверок соблюдения условий, целей и порядка
предоставления мне субсидии на весь период исполнения обязательств
договора о предоставлении субсидии некоммерческим организациям,
образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего
предпринимательства, на создание и обеспечение деятельности центров
инноваций социальной сферы.
Приложения (указывается перечень прилагаемых документов):
Руководитель ______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _________ 20___ года
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.