Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на приобретение оборудования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении субсидии на возмещение субъектам малого и среднего

     предпринимательства части затрат на приобретение оборудования

  ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

           полное наименование юридического лица - заявителя

   с указанием организационно-правовой формы, название крестьянского

                        (фермерского) хозяйства)

     Прошу предоставить субсидию:

     на  возмещение  части  затрат на приобретение оборудования в размере

__________ руб. ______ коп.

     1. Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

                                          (наименование заявителя)

на  дату  подачи настоящего заявления в автономное учреждение Вологодской

области в сфере поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

"Бизнес-инкубатор" (далее - АУ ВО "Бизнес- инкубатор"):

     1) являюсь    субъектом    малого   (среднего)   предпринимательства

(юридическим    лицом    или   индивидуальным   предпринимателем - нужное

подчеркнуть),   осуществляю  деятельность  (указать  вид  деятельности  в

соответствии с ОКВЭД) ____________________________ на территории (указать

муниципальное образование и субъект Российской Федерации) _______________

________________________________________________________________________;

     2) не   являюсь  субъектом  малого  (среднего)  предпринимательства,

указанным в частях 3, 4, пунктах 3, 4 части 5 статьи 14 Закона;

     3) не   возбуждено   производство   по   делу   о  несостоятельности

(банкротстве), не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации;

     4) не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

по налогам и иным обязательным платежам;

     5) сведения  о  лицензии (пункт заполняется в случае, если заявитель

осуществляет деятельность, подлежащую лицензированию):

дата выдачи лицензии
номер лицензии
наименование органа, выдавшего лицензию
срок действия лицензии
статус лицензии на дату обращения (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)

     2. Сведения о заявителе:

1.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица; Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/главы крестьянского (фермерского) хозяйства, документ, на основании которого он действует (наименование документа, его номер, кем и когда выдан)
2.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
3.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
4.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
5.	Адрес электронной почты
6.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
7.1	ИНН/КПП заявителя
7.2	банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
7.3	наименовании кредитной организации, адрес ее нахождения
7.4	корреспондентский счет
7.5	БИК

     Все  сведения,  указанные  мною  в  документах  в составе конкурсной

заявки, являются достоверными.

Приложение:

опись прилагаемых документов, включенных в конкурсную заявку, на ________

листах;

конкурсная заявка на ________ листах.

Подпись законного представителя заявителя

либо подпись заявителя                       ____________________________

                                               (расшифровка должности,

                                               фамилии, имени, отчества

                                                      подписанта)

"__" ___________ 20___ года

                                             М.П. (при наличии)

                                     Заполняется АУ ВО "Бизнес-инкубатор"

               Дата регистрации заявления _______________________________

               Номер регистрации заявления ______________________________

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)