Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, произведенных в текущем и предшествующем году участия в конкурсе, связанных с приобретением высокотехнологичного оборудования в целях создания и (или) обеспечения деятельности центра молодежного инновационного творчества

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                                                    Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении субсидии на возмещение части затрат,

          произведенных в текущем и предшествующем году участия

       в конкурсе, связанных с приобретением высокотехнологичного

     оборудования в целях создания и (или) обеспечения деятельности

              центра молодежного инновационного творчества

         ______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

                    индивидуального предпринимателя,

            полное наименование юридического лица - заявителя

               с указанием организационно-правовой формы)

     Прошу    предоставить   субсидию   на   возмещение   части   затрат,

произведенных  в  текущем  и  предшествующем  году  участия  в  конкурсе,

связанных  с  приобретением  высокотехнологичного  оборудования  в  целях

создания    и   (или)   обеспечения   деятельности   центра   молодежного

инновационного творчества:

N п/п	Наименование оборудования	Характеристика	Стоимость

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                        (наименование заявителя)

на  дату  подачи настоящего заявления в автономное учреждение Вологодской

области в сфере поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

"Бизнес-инкубатор" (далее - АУ ВО "Бизнес-инкубатор"):

     1) являюсь  субъектом  малого предпринимательства (юридическим лицом

или    индивидуальным    предпринимателем - нужное    подчеркнуть),   вид

деятельности в соответствии с ОКВЭД _______________________ на территории

(указать муниципальное образование и субъект Российской Федерации) ______

________________________________________________________________________,

     2) не  являюсь  субъектом  малого  предпринимательства,  указанным в

частях  3,  4,  5  статьи  14  Федерального  закона  от 24 июля 2007 года

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации";

     3) не   возбуждено   производство   по   делу   о  несостоятельности

(банкротстве), не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации;

     4) не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

по налогам и иным обязательным платежам;

     5) сведения  о  лицензии (пункт заполняется в случае, если заявитель

осуществляет деятельность, подлежащую лицензированию):

дата выдачи лицензии
номер лицензии
наименование органа, выдавшего лицензию
срок действия лицензии
Статус лицензии на дату обращения (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)

     Сведения о заявителе:

1.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица; Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/документ, на основании которого он действует (наименование документа, его номер, кем и когда выдан)
2.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
3.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
4.	Контактный телефон заявителя (указывается при наличии)
5.	Адрес электронной почты
6.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
7.	Сведения, необходимые для направления информации в рамках конкурсного отбора в соответствии с выбранным способом информирования (адрес электронной почты, номер факса, адрес для направления почтового отправления)
8.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
8.1	ИНН/КПП заявителя
8.2	банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
8.3	наименование кредитной организации, адрес ее нахождения
8.4	корреспондентский счет
8.5	БИК
9.	Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     Все  сведения,  указанные  мною  в  документах  в составе конкурсной

заявки, являются достоверными.

Приложение:

приложение 1 к заявлению на _________ листах;

опись прилагаемых документов, включенных в конкурсную заявку, на ________

листах;

конкурсная заявка на ________ листах.

Подпись законного

представителя заявителя либо

подпись заявителя                    ____________________________________

                                          (расшифровка должности,

                                     фамилии, имени, отчества подписанта)

"__" __________ 20__ года

                                              М.П. (при наличии)

                                     Заполняется АУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                    Дата регистрации заявления __________________________

                    Номер регистрации заявления _________________________

                                               __________________________

                                                       (подпись,

                                                  расшифровка подписи)