Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении дополнительного единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                                В _______________________

                                                   (наименование филиала

                                                   казенного учреждения)

                                                _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                    паспортные данные)

                                                _________________________

                                                  (реквизиты документа,

                                                     подтверждающего

                                                _________________________

                                                 представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                            ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по

                            месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по

  месту пребывания, - в случае обращения за назначением дополнительного

               единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

дополнительное  единовременное   пособие   при   рождении   (усыновлении,

удочерении)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, составил:

_______________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб. ______ коп., удерживаемые по _______________________________________

________________________________________________________________________.

   (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в

              пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения   дополнительного  единовременного  пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
в случае если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в паспорте и копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае если заявителем не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                           отделения связи)

"___" ________________ 201_ г.         __________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.               _____________________

(дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста)