Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                    АКТ

                  обследования условий жизни гражданина,

                    выразившего желание стать опекуном

                     или попечителем совершеннолетнего

                     недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина

Дата обследования "__"_____________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                           (фамилия, имя, отчество, дата

                                                рождения гражданина,

_________________________________________________________________________

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

недееспособного

_________________________________________________________________________

                или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,   удостоверяющий  личность гражданина, выразившего желание

стать опекуном или  попечителем  совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий

жизни гражданина, выразившего   желание   стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью  дееспособного

гражданина

_________________________________________________________________________

     Образование   гражданина,   выразившего   желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность(*) ___________________________________

                                      (место работы с указанием адреса,

                                             занимаемой должности,

_________________________________________________________________________

рабочего телефона гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                                 выразившего желание

_________________________________________________________________________

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в ____-этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного или не полностью

дееспособного   гражданина   отдельной   комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем)(**)

_________________________________________________________________________

На  жилой площади  проживают (зарегистрированы  в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (характер взаимоотношений,

               особенности общения между членами семьи и т.д.)

     Личные  качества гражданина (особенности  характера, общая культура,

наличие  опыта  взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мотивы    гражданина,    выразившего    желание   стать  попечителем

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                   обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

_____________________________________ ______________ ____________________

(должность руководителя органа опеки     (подпись)          (Ф.И.О.)

         и попечительства)

                                                                     М.П.

______________________________

     (*)  Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)

совершеннолетнего    недееспособного   или   не  полностью  дееспособного

гражданина,   является   неработающим   пенсионером,   в   данной  строке

указывается "пенсионер, неработающий".

     (**) Ненужное зачеркнуть.