Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

          (указываются на основании документа, подтверждающего

                 регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ___________________________ дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату

Категория получателя (нужное отметить знаком "v")		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

     Получателем  ежемесячной  денежной  выплаты  по другому основанию не

является (является) (ненужное зачеркнуть).

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячной  денежной   выплаты,    сообщаю

следующие данные:

     документ,  подтверждающий  право  на получение  ежемесячной денежной

выплаты (удостоверение), выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                    (указать, когда и кем выдан документ)

     пенсия назначена с _________________________________________________

________________________________________________________________________;

      (указать дату назначения пенсии и полное наименование органа,

                             назначившего пенсию)

     наименование    уполномоченного     органа   (организации),    ранее

предоставляющего   ежемесячную  денежную  выплату  (указать при изменении

места жительства (места пребывания), ____________________________________

________________________________________________________________________.

(указать наименование субъекта Российской Федерации, населенного пункта)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и наименование кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__" _______________ 20__ г.            _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N _____    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)