Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении денежных компенсаций на оплату жилого

                  помещения и (или) коммунальных услуг гражданам,

                 пострадавшим от воздействия радиации, отдельным

                категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам,

                 детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                    несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования :

     1) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на   оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________ является ___________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать категорию льготника)

     Документ,  подтверждающий   право  на   получение   мер   социальной

поддержки, выдан

_________________________________________________________________________

                    (указать, когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                              (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                           (указать наименование кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении / расторжении брака, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлены документы, подтверждающие количество комнат в жилом помещении
Ф.И.О. собственника жилого помещения
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки

      Дополнительные сведения:

Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем члены

семьи:

1) ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (причина отсутствия)(*)

2) ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (причина отсутствия)(*)

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание  наказания в виде  лишения свободы (в этом  случае необходимо

указать исправительное  учреждение и адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"____" __________ 20_____ г.                _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

"____" __________ 20_____ г. N ______       _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)