Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации на ребенка/подопечного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        ________________________________,

                                        адрес фактического проживания:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне на моего ребенка / на моего подопечного

_________________________________________________________________________

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)

являющегося инвалидом: _________________________________________________,

                          (установлена категория "ребенок-инвалид" /

                                  группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со  статьей 17  Федерального закона от 25 апреля 2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство

_________________________________________________________________________

                           (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Для   направления   межведомственных   запросов   о   предоставлении

документов (сведений),  необходимых   для   предоставления   компенсации,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства
Место и дата регистрации по месту жительства ребенка/подопечного
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту пребывания ребенка/подопечного
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_________________________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия решения (акта, договора) органа опеки и попечительства об установлении над инвалидом (ребенком) опеки (попечительства), если за компенсацией обращается опекун (попечитель)
Наименование органа опеки и попечительства по месту жительства ребенка/подопечного
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания)
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) ребенка / подопечного

     Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                        (наименование)

счет N __________________________________________________________________

_____________                       _____________________________

    (дата)                                (подпись заявителя)

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил  транспортное   средство   через  органы  социальной  защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

_________________ N ________________         _________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)